Os planos de saúde não podem mais negar a cobertura da mamografia digital com base apenas na idade ou no gênero do paciente. A nova regra, estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), entrou em vigor em 1º de outubro e garante o acesso ao exame sempre que houver indicação médica.
Até setembro, a cobertura obrigatória era restrita a mulheres de 40 a 69 anos. Com a mudança, o procedimento também deve ser disponibilizado a pessoas fora dessa faixa etária, incluindo homens, desde que exista solicitação médica. A medida vale para rastreamento, diagnóstico e acompanhamento do tratamento do câncer de mama.
Segundo o advogado Eduardo Amorim, especialista em Direito Médico e presidente da Comissão de Direito Médico da OAB-ES, a atualização representa um avanço para pacientes que enfrentavam dificuldades para realizar o exame por não atenderem ao critério de idade anteriormente estabelecido.
“Quem teve o pedido negado só por estar fora da faixa etária pode pedir de novo”, orienta.
A mudança beneficia, por exemplo, mulheres com menos de 40 anos que apresentam sintomas suspeitos ou risco aumentado para a doença, além de pacientes com mais de 69 anos que precisam continuar o acompanhamento médico.
A nova regra também contempla os homens, que representam cerca de 1% dos casos de câncer de mama, segundo o Ministério da Saúde.
Indicação médica continua obrigatória
Apesar da ampliação da cobertura, a mamografia digital não poderá ser exigida sem prescrição médica. A necessidade do procedimento deve ser avaliada individualmente pelo profissional responsável pelo acompanhamento do paciente.
O exame pode ser indicado em situações como histórico familiar de câncer de mama, presença de mutações genéticas associadas à doença, nódulos, secreção no mamilo e alterações na pele da mama. Também pode ser solicitado para acompanhar pacientes em tratamento.
“É o médico assistente quem avalia se há indicação para rastreamento, diagnóstico ou acompanhamento do tratamento. Sem pedido, não há obrigação de cobertura”, explica Amorim.
De acordo com o advogado, as operadoras não podem utilizar exclusivamente a faixa etária como justificativa para negar o procedimento. Caso exista divergência técnica sobre a necessidade do exame, a situação poderá ser analisada por uma junta médica, conforme as normas da ANS.
Saiba o que fazer se o plano negar o exame
Pacientes que tiverem a mamografia digital negada devem solicitar à operadora uma justificativa por escrito e guardar o número do protocolo de atendimento.
Com essas informações, é possível registrar uma reclamação na ANS, responsável pela fiscalização dos planos de saúde.
Segundo Eduardo Amorim, nos casos que envolvem negativa de cobertura assistencial, a operadora tem, em regra, até cinco dias úteis para solucionar a demanda no procedimento de intermediação da agência.
Se o problema não for resolvido, o beneficiário também pode procurar o Procon ou buscar orientação jurídica para avaliar a possibilidade de medidas judiciais, principalmente quando houver urgência na realização do exame.
Outro cuidado recomendado pelo especialista é verificar se a autorização corresponde ao procedimento solicitado pelo médico. Caso a prescrição indique especificamente a mamografia digital, com justificativa clínica, o advogado entende que há fundamento para exigir essa modalidade.
A atualização das regras ocorreu no início do Outubro Rosa, campanha de conscientização sobre o câncer de mama. Segundo a ANS, o objetivo é ampliar o acesso ao exame e permitir que a decisão sobre sua realização considere as necessidades clínicas de cada paciente.
