Processos na Justiça envolvendo planos de saúde estão cada vez mais comuns. Só no primeiro semestre deste ano houve um aumento de 8,2% no número de demandas judiciais relacionadas à saúde suplementar em comparação ao mesmo período do ano passado.
Uma dessas práticas irregulares ocorre, por exemplo, quando a operadora nega o atendimento alegando que o usuário está em período de carência. “Em casos de urgência e emergência, independente do contrato, a carência é de apenas 24 horas e, nessas situações, a recusa é considerada abusiva”, explicou a advogada Fernanda Andreão Ronchi, especialista em Direito Médico e da Saúde.
Segundo a especialista, é importante que os usuários estejam cientes dos direitos e das práticas irregulares. “Em caso de qualquer recusa do plano, é preciso que o paciente se informe sobre as normas estabelecidas pela legislação, pois muitos beneficiários acabam aceitando algumas irregularidades por falta de informação”, esclareceu Fernanda.
Confira algumas condutas abusivas das operadoras
1- Negativa de cobertura de procedimento, medicamento ou prótese. Esse tipo de recusa é mais comum quando envolve cirurgias e/ou medicamentos de alto custo. É fundamental pedir que o médico descreva com detalhes o motivo do uso do remédio ou realização do procedimento, pois quem decide a real necessidade é o médico e não o plano de saúde. Para ter a certeza da ilegalidade, é importante buscar orientação profissional para estar ciente dos seus direitos.
2- Não atender casos de urgência e emergência sob alegação de carência: Independente do contrato, a Lei determina que casos de urgência e emergência têm carência de apenas 24 horas. Quando a operadora nega cobertura, está infringindo o direito do usuário.
3- Limitar tempo de internação: A Justiça assegura que o tempo de internação é definido pelo médico e não pela operadora. Portanto, independente do que consta no contrato, o plano não pode determinar o tempo que o paciente ficará internado.
4- Negativa de cirurgia pós-bariátrica reparadora, como retirada de pele, ou redução de mama: a justiça entende que esses procedimentos não envolvem apenas questões estéticas. Quando se trata de uma cirurgia reparadora, como a pós-bariátrica, o paciente tem direito a todos os procedimentos necessários para esta finalidade. O objetivo não é o embelezamento apenas, e sim recuperar plenamente a saúde desses pacientes.
5- Reajuste por mudança de faixa etária: O reajuste no valor da mensalidade, somente pela mudança de faixa etária, após os 60 (sessenta anos), é uma prática abusiva. A medida contraria o Estatuto do Idoso, que veda qualquer discriminação à pessoa idosa. Esse tipo de reajuste é regulamentado pela ANS, que limita os percentuais de aumento conforme a idade.
6- Limitação do número de consultas, exames e terapias: Em nenhuma hipótese, a operadora pode interferir no tratamento do usuário determinando o número de consultas, exames e sessões terapêuticas, como fisioterapia, sessões com fonoaudiólogo e outras especialidades.
