Salvar quem tiver mais condições de sobreviver. Este é o que resume um protocolo de triagem criados por entidades médicas neste momentos de crise na saúde por conta do avanço acelerados dos casos do novo coronavírus no Brasil. Esta condições, entretanto, não é engessada e os pacientes deverão ser reavaliados – passar pela triagem – constantemente.
Um documento elaborado pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira -AMIB; Associação Brasileira de Medicina de Emergência – ABRAMEDE; Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG; Academia Nacional de Cuidados Paliativos- ANCP – visa Recomendações de Alocação de Recursos em Esgotamento durante a pandemia de COVID-19. Este documento foi avaliado e aprovado pela Associação Médica Brasileira (AMB).
“A Associação Médica Brasileira (AMB) compreende que é de responsabilidade das sociedades científicas oferecer recomendações a esses profissionais sobre como continuar a conduzir suas missões de salvar vidas em situações de tamanha excepcionalidade. A ausência de recomendações sobre como alocar recursos em esgotamento não só contribui com o aumento do número de mortes. Contribui também com o aumento na carga de estresse moral dos profissionais da saúde já esgotados após um ano de enfrentamento da pandemia e com a erosão da credibilidade dos serviços de saúde quando decisões são tomadas de maneira inconsistente, com critérios pouco claros ou eticamente questionáveis”, afirma a entidade.
No Espírito Santo, de acordo com o secretário de Estado da Saúde, Nésio Fernandes, um protocolo está sendo definido para ser seguido em toda rede hospitalar – pública, privada ou filantrópica. A publicação em nível estadual tem a previsão de acontecer nos próximos dias.
As recomendações definidas pelas associação médicas foram desenvolvidas para serem seguidas apenas em momentos de crise, ou seja, quando as medidas de contingência forem insuficientes para acomodar o aumento da demanda de recursos que estão se esgotando. “São baseadas em procedimentos claros, transparentes, éticos, racionais, legais e técnicos, que tem o objetivo de proporcionar suporte e auxílio aos profissionais de saúde, que, no espectro de sua prática, deverão participar da tomada de decisões complexas relativas à alocação desses recursos”.
A AMB afirmou que o protocolo busca alinhamento com os critérios da Resolução do Conselho Federal de Medicina nº. 2.156, de 28 de outubro de 2016 cujo racional normativo prioriza a oferta de vagas de UTI a pacientes com maior probabilidade de recuperação, recomendando que pacientes com baixa expectativa de recuperação e próximos da morte recebam, preferencialmente, cuidados paliativos.
“Além disso, o protocolo contribui com a aplicação da resolução em momentos críticos da pandemia ao oferecer critérios para a avaliação de probabilidade de recuperação, aliviando o profissional da linha de frente do peso emocional e moral dessa árdua tarefa e favorecendo uma maior consistência das decisões tomadas nos diversos contextos de atendimento”.
Triagem
O modelo de triagem reconhece que em situações de crise só é possível salvar o maior número de vidas se identificados os pacientes com mais chances de sobreviver ao receberem recursos em esgotamento. Para isso, utiliza dados relativos à gravidade do quadro agudo que o paciente apresenta, dados sobre a presença de doenças avançadas e dados relativos à funcionalidade (ou estado de saúde física) dos pacientes.
As entidade garantem que a idade dos pacientes não é utilizada como critério único de triagem. Pacientes que não forem priorizados devem ser submetidos diariamente a nova triagem se desejarem e devem continuar a receber todos os tratamentos apropriados que não estão em esgotamento, incluindo cuidados para o bom controle de sintomas como dor e dispneia (falta de ar).
As associações médicas afirmam que o protocolo precisa ser revisto a cada novo momento da pandemia.
Quanto às condições essenciais para o início da implementação do protocolo
Reconhecimento de estado de emergência em saúde pública;
Reconhecimento de que tenha havido esforços razoáveis em aumentar a oferta dos recursos em esgotamento;
Criação de comissões de triagem hospitalares pelos diretores técnicos.
Alinhamento da gestão do protocolo intra-hospitalar com o sistema de regulação de leitos locais/regionais que facilite a disponibilidade de leitos entre unidades hospitalares.
Responsabilidade de gestores em saúde de identificar a necessidade de início e fim da vigência da triagem a partir do monitoramento contínuo (a) das condições de esgotamento de recursos e (b) dos devidos esforços na adoção e medidas de contingência
Anúncio público do início e encerramento da aplicação do protocolo.
Quanto à aplicação do modelo de triagem de pacientes que necessitem recursos vitais em escassez (exemplo: suporte ventilatório ou vaga de UTI)
Identificar a presença por parte do paciente de Diretivas Antecipadas de Vontade ou expressões de desejos prévios de não receber o recurso em escassez (exemplo: internação em UTI ou ventilação mecânica invasiva). Estes pacientes deverão ter seus desejos respeitados e não deverão ser triados.
Manter a estabilização clínica enquanto os dados de triagem necessários sejam colhidos – idealmente os dados devem estar disponíveis em um período de 90 minutos.
Calcular a pontuação do paciente conforme o SOFA, presença de comorbidades avançadas e ECOG (ver passo a passo na tabela 2).
Alocar os recursos escassos aos pacientes com menores pontuações.
Em caso de empates utilizar a presença de menor número de disfunções de órgãos e avaliação baseada em julgamento clínico e contextual da equipe de triagem.
Comunicar de maneira empática a pacientes e familiares sobre o processo de triagem, informá-los da pontuação atual do paciente e acolher as necessidades de informação e as necessidades emocionais e espirituais sempre que possível.
Fazer registro apropriado da pontuação do paciente em prontuário.
Manter pacientes que não foram priorizados na lista de triagem e no aguardo da disponibilidade dos recursos
Revisar regularmente os critérios de triagem de cada paciente, incluindo a atualização das pontuações uma vez que elas podem variar com a evolução do quadro.
Reavaliação regular dos pacientes que foram alocados recursos vitais em escassez; evitar a distanásia.
Pacientes poderão solicitar exclusão da triagem a qualquer momento.
Quanto aos cuidados aos pacientes que não desejaram ou a quem não foram alocados os recursos escassos vitais
Pacientes que não receberão recursos em escassez devem ser internados em enfermaria e receber todos os demais cuidados e medidas de estabilização clínica com os quais consentirem.
Pacientes que se aproximam da morte devem receber todos os cuidados que garantam a dignidade e a prevenção e tratamento dos sofrimentos físicos, sócio emocionais e espirituais.
Um protocolo institucional de controle de sintomas que incluam medidas de boa prática no controle da dispneia e sedação paliativa quando esta for necessária deve estar disponível.
Garantir acesso à comunicação (ainda que virtual) entre familiares e pacientes, incluindo quando possível e sob supervisão de equipe de psicologia oportunidades para rituais de despedida.
Quanto as comissões de triagem
Devem ser constituídas por pelo menos três profissionais experientes (dois médicos e um profissional da equipe multidisciplinar) e preferencialmente formada também por um bioeticista e/ou um representante da comunidade, ainda que sob forma remota.
Membros das comissões de triagem idealmente devem receber treinamento para o bom exercício de suas funções.
Serão responsáveis pela gestão da aplicação consistente do protocolo, serão acionadas em caso de dúvidas, responderão a questionamentos quanto a boa condução do processo, farão a gestão de conflitos e poderão em colaboração com a equipe assistente desempenhar o papel de comunicação com pacientes e familiares.
Outras medidas de boa prática
Cada instituição será responsável por viabilizar acesso a serviços de apoio psicológico a profissionais expostos a alta carga de trabalho e ao exercício de decisões complexas.
Cada instituição deve garantir acesso a revisão externa e independente do processo de triagem.
Manter um bom registro dos dados clínicos, pontuações e desfechos de maneira a permitir a auditoria independente do modelo e da aplicação do protocolo.
Revisão da aceitação social, performance preditiva e aplicabilidade do modelo e instituir ajustes diante de evidências de distorções ou de possibilidades de aprimoramento do modelo e de seus processos.
