A mamografia digital passou a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde sem restrição de idade ou gênero, desde que haja indicação médica. A mudança entrou em vigor em 1º de outubro, após atualização das regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Com a nova regra, pacientes com menos de 40 anos ou mais de 69 anos não podem ter a cobertura do exame negada apenas por estarem fora da faixa etária que era prevista anteriormente.
A atualização vale para contratos firmados a partir de 2 de janeiro de 1999 e para planos antigos que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde, respeitando o tipo de cobertura contratado. Nos contratos antigos que não foram adaptados, a situação precisa ser analisada individualmente.
Segundo a advogada Thais Perin de Medeiros Davariz, da área cível do Giulio Imbroisi Advogados Associados, a idade não pode ser usada como justificativa para recusar o exame nos contratos abrangidos pela nova regra.
“Uma paciente de 35 ou de 75 anos, por exemplo, não pode ter o pedido recusado apenas por estar fora da faixa etária que a ANS exigia antes. Nos planos abrangidos pela atualização, esse limite deixou de existir. A análise precisa considerar a regra atual”, explica.
A mudança ocorre durante o Outubro Rosa, mês dedicado à conscientização sobre o câncer de mama. No entanto, a nova regra não significa que todas as pessoas devam realizar mamografia digital independentemente da idade. A indicação continua dependendo da avaliação médica.
De acordo com a ANS, a cobertura inclui exames para rastreamento, diagnóstico e acompanhamento do tratamento do câncer de mama. A regra também contempla homens quando houver indicação médica.
Mamografia convencional
A mudança também exige atenção à diferença entre os tipos de exame. A mamografia convencional já tinha cobertura pelos planos sem as restrições de idade e gênero que existiam para a versão digital.
A atualização, portanto, elimina especificamente a limitação que havia para a mamografia digital. Não se trata de uma nova cobertura para qualquer tipo de mamografia fora da faixa etária anterior.
O que fazer em caso de negativa
Se o plano de saúde negar a realização da mamografia, o primeiro passo é identificar o motivo da recusa. A operadora deve informar a negativa por escrito, em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou a regra utilizada para justificar a decisão.
A comunicação deve ser fornecida mesmo que o beneficiário não solicite e precisa permitir impressão ou download.
“Ouvir apenas que o plano não autoriza é insuficiente. A pessoa precisa saber se a recusa foi pela idade, por uma questão do contrato ou porque a operadora apontou falta de algum documento. Cada situação exige uma resposta diferente. Conhecer a justificativa permite contestar o motivo apresentado ou esclarecer uma pendência”, afirma Thais.
A orientação da ANS é que o consumidor procure primeiro a operadora e guarde o número do protocolo de atendimento. Se o problema não for resolvido, é possível registrar uma reclamação junto à agência, informando os dados do plano e do atendimento.
A partir da reclamação, a ANS pode intermediar o conflito e cobrar uma resposta da operadora.
Também é recomendado guardar o pedido médico, relatórios, a negativa do plano e os registros das tentativas de solução. Esses documentos ajudam a comprovar o que foi solicitado e as providências tomadas pelo paciente.
Se houver risco de o adiamento do exame prejudicar o atendimento, essa informação deve constar no relatório médico.
“Se houver risco em adiar o exame, é importante que isso esteja explicado pelo médico no relatório. Essa informação ajuda a avaliar a urgência do caso e a necessidade de buscar uma solução mais rápida, inclusive pela via judicial. O cuidado é não deixar que a discussão sobre a autorização faça a pessoa perder de vista a orientação médica que recebeu”, destaca a advogada.
